５　性交の相手
　○配偶者
　●恋人
　○友人
　○その他（　　）
６　自慰（オナニー）行為の経験　●あり　○なし
７　自慰（オナニー）行為の頻度
　○ほぼ毎日
　○週2〜3回
　●週1回
　○月2〜3回
　○月1回
　○数ヶ月に一回
　○年数回
　○未経験
８　（女性の方）自慰（オナニー）の方法　（経験のあるものすべてにマーク）
　●指で陰核を刺激
　●指を膣内に挿入
　●器具（バイブ・ローターなど）を膣内に挿入
　○肛門内に指を挿入
　●肛門内に器具を挿入
　○その他（　　　　　）

　
９　（男性の方）自慰（オナニー）の方法　（経験のあるものすべてにマーク）
　○手で陰茎を握り連続して刺激を与える
　○尿道内に棒状のものを挿入
　○電気刺激装置を用いて射精を起こす
　○器具内に陰茎を挿入し、刺激を与える
　○肛門内に指を挿入
　○肛門内に器具を挿入
　○その他（　　　　　）
10　当院では診察・検査・治療時の個人情報を取得・保管します。承諾していただける場合はマークしてください。
　●承諾



私は問診用紙を書き終えた。予想はしていたがプライベートな事に関する質問に答えなければならず、羞恥心のため顔がほてるのを感じた。隣にいる男性に見られてはいないだろうか、見られているとすると自分のオナニーの仕方まで知られてしまう。
私は書き終えた問診用紙を受付係の女性に渡すと、受付係の女性から女性の看護師に手渡された。
看護師は私の書いた問診用紙をチェックし、私に診察前にあらかじめ行う検査の指示をした。